MEDITO

M. le Maudit est un tête pensante de la médecine libérale. Médecin de renom, économiste et bon camarade.

M. a passé un mois en Papayie, près de Kobaya. A son retour il a relevé 1600 messages dans sa B.A.L. Il n’en veut pas pour autant aux listes de discussion médito.

Il nous apporte en exclusivité un texte édifiant sur la médecine libérale. On le publie car cet alibi, lui permet de faire passer son voyage initiatique sur sa note de frais.

Question piège afin de détecter si M. a fait usage de Peyotl ou autres substances illicites: as-tu retrouve les traces du 4è pilier chez les papayienkobayens ?

M. : mieux que ça même. Sur la piste de la mythique Cité des Césars, celle-là même que recherchaient le pilote Juan Garcia de Tao et les pères jésuites. Mais la rumeur dit qu’elle ne devient visible que le jour du Vendredi Saint, d’autres affirment encore que le jour de cette découverte sera le dernier du Monde…

Le produit d’une discussion à bâtons rompus (et totalement informelle) avec le Sécrétaire Général du Collège des Médecins de la Papayie Australe.

Introduction

A l’heure où la gigantesque euro-taule et son autre forme de pensée unique se referme imperceptiblement sur des millions d’individus mal informés, il est toujours bon d’aller voir comment ça se passe ailleurs, dans un système totalement différent. Enfin, si différent que ça, après tout? A vous d’en juger.

Élevé modèle du libéralisme globalisant, après des années de croissance effrénée et euphorique, la Papayie Australe accuse actuellement le contre-coup de la crise asiatique, russe et brésilienne. Face à un avenir incertain, des conflits sociaux et ethniques se profilent à l’horizon, volontiers exploités par des tierces puissances selon une très ancienne tradition. Malgré cela, le pays garde un potentiel important de croissance et d’évolution.

Qu’en est-il du monde de la santé et, en particulier, des médecins?

Toute ressemblance avec des lieux et des personnes connus n’est pas tout à fait fortuite, mais sous l’entière responsabilité du lecteur. Le traducteur s’en lave les mains.

Q: Comment le système de santé Papayen est-il actuellement structuré?

R: Depuis plus de douze ans, après une réforme radicale, nous avons effectué la transition à un système par capitalisation. Les gens ont totalement le choix entre une caisse étatique de santé et plusieurs institutions privées de prévoyance en matière de santé assurant, au minimum, les mêmes prestations. Dans les deux cas, le montant du prélèvement obligatoire est de 7% du revenu. Ces caisses assurent les soins médicaux mais aussi, sur un budget additionnel distribué par l’État, la compensation pour perte de gain, ce qui ne va pas sans poser quelques problèmes: En effet, le Collège des Médecins a constaté que les caisses procèdent à des réductions arbitraires et systématiques des jours d’arrêt de travail prescrits par le médecin, en invoquant les abus de prescription. Par exemple, ils décident d’un jour à l’autre de ne rembourser que 70% des jours prescrits pour arrêt-maladie pour une grippe. Ou ils décident qu’à telle pathologie correspond un nombre déterminé de jours d’arrêt de travail remboursables, pas un de plus.

C’est en outre très rentable pour les caisses, car par ailleurs elles se font rembourser par l’Etat sur le nombre de jours d’arrêt de travail réellement prescrits…

Q: quels sont les moyens de défense des patients face à ces abus flagrants?

R: Il existe, en matière d’arrêts de travail, des commissions d’appel, qui de façon régulière donnent raison aux médecins. Mais il est évident que tous les patients ne font pas recours… Le fait que les assurances se mêlent de compétences qui relèvent strictement du médecin traitant est une aberration totale qui doit être combattue énergiquement. Y compris devant les tribunaux.

Q: Quelle est la couverture globale d’assurance?

R: Environ 80% de la population.

Q: Q’en est-il du mode d’emploi ?

R: Concrètement, les patients achètent aux caisses auxquelles ils sont affiliés des bons de prestations pour une fraction du coût de ces prestations. Supposons que la consultation coûte quarante Papayos, le patient achète un bon de consultation dix Papayos (c’est une forme de ticket modérateur), le médecin est remboursé (et imposé) sur quarante.

Q: Comment s’en sortent les médecins?

R: Pas trop mal. Ils sont grossièrement sous-payés dans les institutions étatiques (NDT: on a déjà vu ça ailleurs, n’est-ce pas?) mais plutôt bien rémunérés, pour l’instant, dans les institutions privées, où les revenus s’échelonnent entre mille et cinq mille Papayos mensuels***, ce qui les situe parmi les professionnels les mieux rémunérés de la Papayie.

(NDT: J’ai été le premier surpris par cette constatation, mais c’est parfaitement logique, la sélection et le mode d’organisation des études dans des institutions privées ont permis de conserver une démographie médicale modérée et adaptée à l’expansion de la population. C’est dire à quel point la démographie est un élément fondamental et systématiquement ignoré…).

Q: Quels sont, au fait, les principaux problèmes?

R: Du côté de la caisse étatique, les prestations sont souvent insuffisantes quantitativement. Pour le privé, vu l’abondance de l’offre dans l’équipement de la plupart des cliniques et hôpitaux, un prélèvement de 7% des salaires est insuffisant pour couvrir les frais générés. Les assurances privées ont donc diversifié leur offre vers le haut, avec un plan de base minimaliste peu appétissant et l’introduction de systèmes de contrôle à l’américaine de type « managed care » avec gatekeepers et l’habituel cirque…

Q: Le managed care? on sait que c’est une escroquerie patente, et d’ailleurs il y a des mouvements de rejet tout à fait substantiels dans les pays qui ont expérimenté avec le modèle… Les confrères qui acceptent de jouer les gatekeeper abusent de leurs propres compétences et s’exposent pénalement…

R: C’est exactement le message que le Collège des Médecins essaye de faire passer. Mais comme vous le savez, en tant qu’association professionnelle les médecins ne valent pas un clou…

Q: …J’ai comme l’impression d’avoir déjà vu ça quelque part…

R: …Et donc certains des confrères sont excessivement attirés par les rémunérations proposées par les assurances privées, sans vraiment réaliser qu’une fois qu’elles contrôleront le tout, elles n’auront plus qu’à serrer là où ça fait mal… Ceci d’autant plus que les assurances engagent leurs propres médecins salariés. Le nombre de confrères en véritable pratique libérale se réduit rapidement.

Q: Que peut faire le du Collège des Médecins face à cette évolution?

R: Comme vous le savez, le Collège de médecins, à l’instar de toutes les autres associations professionnelles, a été dépourvu de tout pouvoir disciplinaire effectif depuis les réformes anti-corporatistes des années 70, cette fonction est désormais dévolue aux tribunaux. Notre rôle est essentiellement moral. Certes, le Collège édicte encore des sanctions, mais rien n’est plus facile que d’y échapper: il suffit de sortir de l’association professionnelle. Nous jouons toutefois un rôle important dans l’information et la coordination des médecins, la demande est particulièrement forte vu les problèmes auxquels nous devons faire face, et il en apparaît tous les jours.

Q: parlons-en

R: Nous avons les pratiques des pharmaciens par exemple: Il faut savoir que l’industrie pharmaceutique Papayenne produit une quantité de médicaments génériques, dont bon nombre sont plus onéreux que les originaux…

Q: c’est curieux…

R: En effet. Or, on a découvert que, de façon assez systématique, les pharmaciens substituent aux médicaments prescrits nominalement sur l’ordonnance ces fameux génériques plus onéreux, et ceci à l’insu du médecin. Nous sommes en train de nous battre contre ça. En outre, nous luttons contre la pratique des fichiers de prescriptions…

Q: qu’est-ce?

R: Les pharmacies ont pris l’habitude de photocopier ou de microfilmer les ordonnances, l’information est ensuite vendue à des entreprises qui élaborent des bases de données contenant les noms des médecins et les médicaments prescrits. Cette information est ensuite achetée par les laboratoires qui peuvent ainsi « rationaliser » leurs efforts de prospection et de publicité.

Q: Tiens, c’est le même genre d’information que veulent soutirer les laboratoires en collaborant à « l’informatisation de la médecine ambulatoire » dans divers pays d’Europe. Répugnant. Et arrivez-vous à lutter efficacement contre ces pratiques?

R: On va voir. Un obstacle dans la démarche est la doctrine de certains tribunaux, qui estiment que lorsque l’ordonnance est émise elle devient un document public non soumis au secret médical.

Q: Avez-vous des problèmes avec les médecins étrangers?

R: Oui, absolument. La Papayie Australe, malgré ses problèmes, jouit d’une situation économique et sociale infiniment meilleure que nombre de pays voisins. Les médecins y gagnent bien leur vie en général. Le contraste est particulièrement frappant avec la situation des médecins de l’Erythroxylo-Cocastan, de la Viceroyaumie, des Républiques Narco-Catholiques Unifiées, voire même plus récemment de la Transfluvie. On a donc vu un important afflux de diplômés de ces pays, pas forcément qualifiés ou préparés aux conditions particulières de la médecine et de la population locale: Un Transfluvien peut avoir une formation superbe en matière de médecine tropicale, et ne pas connaître grand-chose aux maladies de pays tempérés comme la Papayie Australe. Certaines reconnaissances de diplômes se basent sur des traités fort anciens, qu’il n’est pas facile de dénoncer, nous tentons donc d’évaluer ces gens en fonction de leurs capacités réelles. Ceci dit, je croyais que nous avions des problèmes graves, mais après avoir appris ce qu’il se passe en Creutzie ou ailleurs, je suis heureux d’être ici.

Q: Tout au moins chez vous le collège des médecins n’a pas été acheté par les assurances. Ceci dit, « partout on fait cuire des fèves ».

R: ça c’est bien vrai.

Les grandes questions et les grandes remises en cause :

• Un patient est scandalisé par les propos des médecins qui disent en gros : « on fait beaucoup d’études, on travaille beaucoup et on a à peine le salaire d’un cadre moyen… »
• « Maintenir la qualité de l’offre de soins de proximité »
• « Quel prix devons nous mettre pour nous soigner et qui prend en charge? »
• « Combien gagne un médecin, un docteur en informatique…?
• Un médecin qui a préféré une carrière en informatique hospitalière lui répond de façon argumentée : « comparons ce qui est comparable »

Didier, un patient citoyen n’est pas content :

Pas le choix : J’habite dans un village en province et je n’ai pas trop le choix du médecin lorsque celui ci doit venir chez moi car ceux de la ville la plus proche, pourtant à 6 kilomètres de chez moi, ne veulent pas venir.

Si demain, mon médecin demande des honoraires laissant à ma charge une part élevée, que se passera-t-il?…

***

MÉPHISTOPHÉLÈS

Vraiment pour un docteur, la demande est frivole!
Je suis l’esprit de vie, et c’est moi qui console.
Je te donnerai tout, le bonheur, le plaisir,
Tout ce que peut rêver le plus ardent désir!

FAUST

Eh bien!  pauvre démon, fais-moi voir tes merveilles!

Ceux qui pourront prendre en charge iront consulter et les autres ne le feront pas. Je ne vois pas en quoi cela permettrait de « maintenir la qualité de l’offre de soins de proximité » Je pense que le remboursement est un réel problème de santé publique. Pour moi, la question est plutôt : « quel prix devons nous mettre pour nous soigner et qui prend en charge? »

En ce qui concerne les honoraires, je suis souvent scandalisé par les propos des médecins qui disent en gros : « on fait beaucoup d’études, on travaille beaucoup et on a a peine le salaire d’un cadre moyen… ».

PL : C’est qu’ils sont partagés entre le modèle du médecin russe qui est une sorte d’infirmier surqualifié, sous-équipé et surexploité, et celui du médecin américain, dont les autres professions de santé sont les larbins, et qui gagne très confortablement sa vie.

Comment pensez vous que cela se passe ailleurs?

En termes de salaire net moyen, un plombier artisan gagne plus qu’un médecin. Didier : A votre avis, combien gagne un docteur en physique? et un docteur en informatique dans la recherche?

PL : Bonne question: est-ce comparable?

Ayant suivi les deux : études médicales et informatique, je suis très bien placé pour savoir ce qui est difficile, et ce qui paie.

Le niveau d’études est-il comparable, à savoir le médecin est-il autorisé à exercer à l’issue d’un simple doctorat dans une spécialité scientifique qui s’avère être la médecine? Non. Le médecin généraliste « de base » passe d’abord 8 années d’études obligatoires, dont deux sans cours, à travailler pour le bien public et pour des cacahuètes, ça s’appelle le résidanat. Pour le médecin hospitalier, recruté à l’issue du concours de la 6ème année, commence un cycle de 5 années de formation en tant qu’interne. Donc 11 ans d’études.

Le concours d’entrée en études médicales (en fin de 1ère année) est sans comparaison: en médecine on admet moins de 20% des candidats. Jusqu’à la maîtrise/5ème année, les études médicales sont juste un poil plus difficiles, c’est simplement une question de quantité de connaissances à acquérir. Je dirais que la somme de connaissances à mémoriser est globalement 2 ou 3 fois plus importante en Médecine, mais l’aspect « vécu » facilite souvent grandement la mémorisation. A part quand même l’anatomie, qui est un très lourd morceau. En médecine le troisième cycle est autrement plus pénible: il faut chaque jour affronter un sujet nouveau qui est le patient, avec l’obligation de service rendu qui est imposée par la déontologie, et le regard confraternel mais critique de l’encadrement, qui en plus en profite pour sélectionner les meilleurs. En informatique, quand on a une maîtrise, un bon directeur, un bon sujet, une approche scientifique, de la méthode et de la rigueur, au moins pour les spécialités de génie logiciel et d’intelligence artificielle, le doctorat est une promenade de santé.

A l’issue des études, les responsabilités sont-elles comparables? Si l’on considère que la la présence d’un bug dans un logiciel et vie d’un patient sont au même niveau, on peut répondre oui ;-). Mais bizarrement j’estime que non. Quand on fait une erreur d’emploi de logiciel et qu’Ariane 5 explose, on perd de l’argent mais pas de vie humaine. Quand -par défaut d’observation ou simplement parce qu’on n’était pas là au moment opportunon passe à côté de l’émergence de taches rosées lenticulaires, on a de bonnes chances de s’être épargné un dernier adieu. Des pathologies génériques, l’OMS (organisation mondiale de la santé) en recense plus de 30.000. Il y a des gens que ça titille, quelque part au niveau du vécu, de ne pas passer à côté. 30.000, c’est du même ordre que le nombre de types de pièces d’un avion. Imagine que le pilote ait la charge de garantir que l’ensemble fonctionne, et que chaque jour il pilote plusieurs dizaines d’avions.

J’ai personnellement arrêté Médecine. Je fais de l’informatique dans une structure publique. Je suis deux à trois fois moins bien payé que dans le privé, mais je me console en observant que je travaille pour la communauté, et que je gagne nettement plus que mes petits copains qui étaient meilleurs que moi lors de mes études médicales, et que j’aide du mieux que je peux.

Un patient est scandalisé par les propos des médecins qui disent en gros : « on fait beaucoup d’études, on travaille beaucoup et on a à peine le salaire d’un cadre moyen… ».

Il se pose des questions :

• « Maintenir la qualité de l’offre de soins de proximité »
• « Quel prix devons nous mettre pour nous soigner et qui prend en charge? »
• « Combien gagne un médecin, un docteur en informatique…?

Un médecin qui a préféré une carrière en informatique hospitalière lui répond de façon argumentée : « comparons ce qui est comparable »

La discussion continue :

Didier :… et combien d’heures fait en moyenne un cadre « moyen »?

PL : Un interne en spécialité d’aigu, et un chef de clinique hospitalier, dépassent généralement les 90 heures par semaine. C’est particulièrement le cas pour les chirurgiens, qui au viol de la loi française et des directives européennes, enchaînement parfois 48 ou 72 heures. A un chauffeur de camion, on interdit de dépasser 8h de travail et l’on prescrit/impose une pause tous les 2h. A un pilote d’avion, on impose un copilote de manière à permettre cette pause. Par nécessité de démographie médicale, les chirurgiens enchaînent fréquemment les 12h d’affilée…

Didier et la question qui tue : « connaissez vous une autre catégorie professionnelle qui connaisse un taux de croissance de 5% par an depuis des annees et soit capable d’obtenir 20% d’augmentation d’un seul coup (le passage a vingt euros)? »

PL : Il ne faut pas mélanger les chiffres.

Les 20% de rattrapage après le gel du montant des consultations et visites. On est passés à 20 euros pour la consultation et 30 pour la visite. La belle affaire, mon garagiste me demande 40 euros de l’heure et il n’est pas cher, et mon plombier me demande 50 euros pour se déplacer. Si en tant qu’informaticien j’effectue une prestation de formation externe, je suis au courant des tarifs qui tournent autour de 500 euros par stagiaire et par jour, et plus si je fais état de mes diplômes.

Les 5% d’acccroissement des dépenses de la sécu. Là, il faut prendre en compte l’augmentation du coût du médicament, l’évolution des tarifs d’hospitalisation, et l’accroissement des critères de qualité de la prestation de santé qui sont le fait de la représentation publique, de nos députés et sénateurs, et de nos ministres.

Didier : Cependant, il est indéniable qu’il y a des problèmes d’effectifs et de répartition (entre autres) et nos gouvernements successifs semblent peu s’en préoccuper 🙁

PL : Il y a eu une politique qui était la compression budgétaire, et ses résultats ont été qu’une grande partie de l’innovation médicale, technique, et pharmaceutique, s’est déplacée ailleurs et le fait payer aujourd’hui au prix fort à notre système de santé. Il y a eu une politique de compression des personnels, et le résultat actuel c’est la carence de personnels formés.

Personne, semble t-il, ne s’est attaché à quantifier et afficher la rentabilité du système de santé. Combien ça rapporte d’éviter la propagation d’une épidémie de grippe, de réparer une fracture, d’éviter un RAA ou une polio, de sauver un individu de son coma. Je sais, on dira que c’est beau, et que ça n’a pas de prix, et par conséquent ça doit être gratuit et fourni à chacun. J’adhère à ceci mais chaque apport a un prix. Le soins ont un coût, certains soins coûtent peut-être trop cher, d’autres au contraire ne sont pas assurés faute de budget, et à raisonner en termes de coût et pas de prestation assurée on oublie la finalité du système de santé.

La santé c’est une entreprise comme les autres, elle n’a qu’un défaut, parce qu’elle répugne à montrer ce qu’elle apporte et à facturer ses prestations, elle se retrouve à mendier la charité publique.

Didier : Pour moi, la question est plutôt : « quel prix devons nous mettre pour nous soigner et qui prend en charge? »

BC : Parfaitement. Attention, nous parlons de médecine spécialisée. Simplement la médecine coûte de plus en plus cher et les tarifs de remboursement étaient déjà trop faibles et n’ont pas été réévalués depuis 13 ans alors que les coûts ont explosés, en particulier pour la sécurité sanitaire.

La médecine spécialisée dans les règles de l’art n’est plus possible avec les tarifs de remboursement « sécu » et il n’y a pas d’argent du tout pour augmenter ces tarifs (tout l’argent va à l’hôpital). Les gouvernements ont ainsi fait un choix politique, celui de considérer les spécialistes de ville comme des agents du soin de luxe. La seule solution est le financement par le patient, ce qui, en définitive est toujours le cas…

1 Quelle est la durée d’études d’un ingénieur en informatique? bac + 14? Si les médecins travaillaient comme les ingénieurs en informatique les primes d’assurances en responsabilité civile (RCP) ne seraient pas de XX000 euros‚ mais de YYY000.

2 Ne confondez pas recettes et bénéfices et ne mélangez pas tarifs de sécurité sociale (secteur 1) et tarifs de secteur 2.

Ces amalgames sont responsables des chiffres que vous citez. Les frais ont considérablement augmenté sans que les médecins S1 puissent les répercuter (la RCP est passée de X000 euros‚ à XX000 euros‚ en un an). Le passage à ZZ euros‚ concerne les généralistes et démontre encore plus le choix politique de faire disparaà®tre les spécialistes de ville.

MK à Didier : Scandalisez-vous tout ce que vous voulez, vous n’empêcherez pas les gens de quitter ou de ne pas choisir un métier qui n’offre plus d’attraits.

La correction se fera alors toute seule, mais ça risque d’être aussi douloureux que chaotique.

le critère du « docteur en informatique dans la recherche » me semble frelaté vu les gains dans le privé (et le fait avéré que les meilleurs ne restent pas dans les universités de ce fait)

Il y a bien sûr d’autres critères de choix, par exemple l’ossification des institutions et la rigidité de leurs procédures… revenir dans un contexte universitaire après dix ans en dehors ça laisse perplexe par rapport à une certaine sous-culture entretenue dans le public.

Mais revenons à nos affaires: Le problème numéro un est de réussir à rendre attirant à nouveau ce métier. On a parfaitement raison d’insister sur ce point sur lequel vous devriez vous pencher.

Et ce n’est pas à coup de démagogie que ça va s’arranger.

MK